※ メールでの病状等のご相談は診察中の患者様に限りますので、ご了承願います。 ※ メールでのご回答を7日以内とさせていただきます。 mail : 基本情報のご入力 ※は必須入力項目です。 お名前 ※ フリガナ 電話番号(半角数字) 携帯番号(半角数字) FAX番号(半角数字) メールアドレス ※(半角英数字) 確認用メールアドレス ※(半角英数字) ご住所 郵便番号 都道府県 都道府県 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 新潟県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村~番地/建物名 これから堂山レディースクリニックに来院してみようと思われる方へ 1.来院前にご相談などがございましたらお気軽にご記入ください 来院された患者様にお聞きします。 2.診療の内容はいかがでしたか? 満足 普通 不満 具体的にお聞かせください。 3.医院スタッフの応対は如何でしたか? 満足 普通 不満 具体的にお聞かせください。 その他質問など その他質問などお聞かせください。 今後 メール等で情報やなどを発信してもよろしいでしょうか はい いいえ リセット 送信する